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ONCOLOGIA

Em Urologia, a Oncologia trata dos tumores do sistema gênito-urinário.

A oncologia, especialidade médica que trata dos tumores, também trata dos tumores do sistema gênito-urinário. A Urologia também trata destes tumores, quando eles ocorrem no rim, glândula suprarrenal, ureter, bexiga, próstata, pênis, testículos, entre outros mais raros.

Tumor de Próstata

O tumor de próstata (figura 1) é o mais comum dos homens, perdendo apenas para os tumores de pele. Atinge somente os homens, pois as mulheres não possuem próstata. Mais comum após os 50 anos de idade e na raça negra, sendo que é responsável pela morte de 3 a 5% de todos os homens. Os principais fatores de risco são história familiar, idade, etnia e dieta rica em gorduras, porém sabe-se que a neoplasia maligna da próstata pode ter diversos outros fatores. Até o momento, não existe nenhum método de prevenção do câncer de próstata, porém a recomendação é o diagnóstico precoce, ou seja, na fase inicial, o que é possível indo ao urologista com regularidade. Os exames de rotina são a dosagem sanguínea de PSA (antígeno prostático específico) e o exame de próstata através de toque retal (figura 2). Não existem valores e exames normais, mas sim o que se espera destes exames para cada indivíduo.

Tumor de próstata Figura 1
Tumor de próstata Exame de próstata através do toque retal Figura 2
Exame de próstata através do toque retal

O diagnóstico é feito através de uma biópsia de próstata. Mesmo que os exames prévios sejam suspeitos, como alteração de PSA, no toque retal ou em algum exame de imagem, somente a bióspia é que faz o diagnóstico de certeza. Este exame é feito através de uma ecografia transretal (pelo ânus), sob sedação anestésica ou anestesia local. São retirados alguns fragmentos e enviado para análise anatomopatológica. Existe mais de um tipo de neoplasia de próstata assim como diversos graus de agressividade. A conduta frente este diagnóstico é baseada em vários fatores tais como idade, expectativa de vida, doenças associadas, tipo e grau do tumor, se tumor localizado ou disseminado e no desejo do paciente.

Existem diversos tipos de tratamento, assim como opções curativas e opções paliativas. Os tratamentos mais comuns são: cirurgia, radioterapia, braquiterapia, hormonioterapia, quimioterapia e imunoterapia. Além desses tratamento ativos, existe uma opção de tratamento chamada de vigilância ativa, onde recomenda-se o acompanhamento urológico regular e rígido, no intuito de postergar o tratamento invasivo o mais distante possível.

Retirada radical da próstata Figura 3
Retirada radical da próstata A cirurgia radical da próstata é o tratamento mais comumente utilizado, principalmente em casos iniciais, pois remove totalmente a glândula prostática (figura 3). Esta cirurgia tem sido cada vez mais aperfeiçoada e treinada. Atualmente, essa cirurgia pode ser realizada pela via aberta, tradicional, por via laparoscópica e, mais recentemente, por via robótica, ou seja, com o auxílio de um robô. A cirurgia robótica já está disponível no Brasil e em Porto Alegre. A radioterapia também tem sido alvo de estudo, com equipamentos cada vez mais modernos e mais eficazes. Portanto, os tratamentos curativos da neoplasia maligna de próstata estão mais eficientes, com menos efeitos adversos e complicações, beneficiando muito os homens com esta doença.

Tumor de Rim

Os tumores de rim são doenças que podem ser benignas ou malignas e afetarem um ou ambos os rins. A maior parte destes tumores são únicos e descobertos por acaso, após a realização de algum tipo de exame de imagem do abdômen. Nos casos mais avançados, que são menos comuns, podem ocorrer sintomas como dor lombar ou abdominal, perda de peso, sangue na urina entre outros, assim como a primeira manifestação pode ser através de uma metástase, quadro este que é muito raro.

Cisto no rim Figura 4
Cisto no rim Existem dois grandes grupos de lesões renais: císticas e sólidas. As lesões císticas (figura 4) do rim são categorizadas de acordo com a classificação de Bosniak, de 1997, que varia de I a IV. É a lesão benigna mais comum, sendo responsável por 70% das lesões renais assintomáticas (indivíduo sem queixas). Em torno de 50% das pessoas com mais de 50 anos de idade apresentam cisto no rim. Os cistos tipo I e II tem 0% de chance de serem malignos, já o cisto tipo IIF tem uma chance de 5% de malignidade, tendo a indicação acompanhamento semestral. Os cistos tipo III, com 40 a 60% de ser maligno, e tipo IV, com 70 a 100% de malignidade, possuem indicação cirúrgica na maioria dos casos. Nestas situações, geralmente a cirurgia realizada não necessita da remoção completa do rim, com algumas exceções.

Tumor de rim Figura 5
Tumor de rim As lesões sólidas (figura 5) são um grupo maior, sendo os diagnósticos mais comuns: adenoma, oncocitoma, angiomiolipoma, carcinoma, metástase, abscesso, entre outros. Muitas vezes este diagnóstico não pode ser feito baseado somente em exames de imagem, sendo então a biópsia ou a cirurgia o método de diagnóstico e/ou tratamento.

Os adenomas renais, que são tumores benignos, possuem uma prevalência de 7 a 23% das lesões renais. Geralmente são lesões pequenas e únicas, sendo que a sua incidência aumenta com a idade, assim como em pessoas com a Síndrome de Von Hippel Lindau e insuficiência renal crônica. Existe uma maior frequência nos homens e estão associados com o tabagismo. O adenoma metanéfrico é uma exceção, visto que costuma ser de tamanho maior, geralmente acima de 5 cm, sendo que a exploração cirúrgica quase sempre é recomendada pela difícil diferenciação com os tumores malignos.

O oncocitoma, que é uma neoplasia benigna, corresponde de 3 a 7% das lesões renais sólidas, sendo a multicentricidade e a bilateralidade os achados mais comuns. Geralmente o diagnóstico por imagem é de difícil diferenciação com os tumores malignos, portanto a exploração cirúrgica é quase sempre indicada.

Outra lesão benigna do rim é o angiomiolipoma. Existe uma predominância no sexo feminino, na faixa etária de 50 a 60 anos. Em 20% dos casos, estes tumores estão associados com uma doença genética chamada esclerose tuberosa, que é autossômica dominante, podendo estar relacionada com lesões de pele, tipo adenoma sebáceo, assim como alterações neurológicas (epilepsia, retardo mental, etc). Por existir o componente vascular na sua constituição, existe o risco de sangramento, principalmente naqueles maiores que 4 cm, sendo que este risco é maior na gravidez devido as alterações hormonais. Por se tratar de um tumor benigno, o tratamento cirúrgico está indicado quando há risco de sangramento ou quando não é possível diferenciar de uma lesão maligna, porém nestes casos deve-se tentar sempre poupar o rim afetado, retirando somente a lesão.

O carcinoma de células renais é o tumor maligno mais comum no rim, sendo responsável por 3% dos tumores malignos dos adultos, na idade entre 60 e 70 anos. A maioria deles é esporádico, mas em 4% dos casos é familiar. Os fatores de risco são: tabagismo, obesidade, dieta rica em gorduras e proteínas e pobre em frutas e vegetais, exposição a agentes químicos, vida urbana, entre outros. Nas formas familiares, a doença de Von Hippel Lindau é a mais comum, onde ocorre em 50% dos casos, sendo geralmente multifocal e bilateral, afetando a faixa etária dos 30 aos 50 anos de vida. Em 20% dos casos podem ocorrer o que chamamos de síndrome paraneoplásoca, ou seja, sintomas e achados relacionados ao tumor, porém em localizações e sistemas diferentes.

Técnica de nefrectomia parcial Figura 6
Técnica de nefrectomia parcial As alterações mais comuns são: hipertensão arterial sistêmica, anemia, perda de peso e alterações no fígado. Existem diversas modalidades terapêuticas para o tratamento destes tumores, sendo elas: cirurgia radical (retirada do rim), cirurgia parcial (retirada somente do tumor), (figura 6) técnicas ablativas (crioterapia e radiofrequência) e terapia-alvo com medicações. No entanto, quando estes tumores são muito pequenos, também a opção de observação vigilante na tentativa de não realizar tratamento naqueles tumores sem potencial de crescimento ou de metastatização.

As metástases que podem ocorrer no rim são muito frequentes, sendo que 12% das pessoas que morrem por câncer possuem metástase no rim. A explicação para este achado é que o rim tem um alto fluxo sanguíneo, portanto possuindo uma maior chance de implante de células tumorais. Os locais que mais enviam metástases para o rim são: pulmão, mama, trato gastrointestinal, melanoma e tumores hematológicos (linfoma, leucemia, etc). Geralmente são multifocais e de pequenas dimensões. Na suspeita deste diagnóstico, a biópsia está indicada.

Tumor de Bexiga

O tumor de bexiga pode ter o seu diagnóstico atrasado, principalmente pela não valorização dos sinais, sintomas e antecedentes das pessoas. Isso ocorre, pois os sintomas são vagos e inespecíficos. A hematúria indolor, sangue na urina sem qualquer outro sintoma, ocorre em 85% dos casos, podendo ser até mesmo intermitente, dificultando ainda mais a sua suspeição.  É mais comum em homens, acima de 60 anos de idade, sendo que os fatores de risco mais comuns são: exposição a agentes químicos, abuso no consumo de analgésicos, tratamento prévio com radioterapia, tabagismo (cigarro) e uso prolongado de sonda vesical (na bexiga). É a segunda neoplasia maligna mais comum do sistema gênito-urinário, ficando atrás somente da neoplasia de próstata, no entanto 80% dos casos são superficiais, ou seja, com alto potencial curativo. A recorrência é muito comum, sendo que 15% das recorrências vão progredir para doença invasiva, onde o potencial de agressividade é muito maior.

Tipos de tumor de bexiga Figura 7
Tipos de tumor de bexiga O diagnóstico costuma ser feito por algum exame de imagem ou através de cistoscopia, que é a endoscopia da bexiga (figura 7).

O tratamento do tumor de bexiga geralmente iniciar-se com a realização de uma ressecção endoscópica (RTU) deste tumor. O material desta cirurgia é enviado para análise anatomo-patológica, que irá classificar, entre outras características, como sendo superficial ou invasor. No caso de tumor superficial, o tratamento através de RTU geralmente é suficiente, sendo que em alguns casos faz-se uso de medicação intravesical (dentro da bexiga) para prevenir recorrência ou progressão da doença. No caso de tumor invasor, o tratamento padrão é a cistectomia radical, ou seja, a remoção completa da bexiga e alguns órgãos adjacentes. No entanto, existem exceções onde pode-se tentar preservar a bexiga ou utilizar quimioterapia antes da cirurgia para reduzir o tamanho do tumor e melhorar a chance de cura. Além disso, podemos utilizar quimioterapia ou radioterapia no tratamento destes tumores em alguns casos.

Tumor de Testículo

Exame manual do testículo Figura 8
Exame manual do testículo Os tumores de testículos não são tão comuns, correspondendo a 1,5% dos tumores nos homens (figura 8). No entanto, esta incidência vem aumentando nos últimos anos, principalmente nos países desenvolvidos, provavelmente por fatores ambientais. Existem alguns fatores de risco conhecidos, como a história familiar de câncer de testículo em parente de primeiro grau, a ocorrência de um tumor no testículo contralateral, síndrome de Klinefelter, infertilidade masculina e a presença de neoplasia intraepitelial testicular. A faixa etária mais acometida é entre 15 e 35 anos de idade, porém estes tumores podem ocorrer em homens de qualquer idade.

Existem os tumores oriundos das células germinativas (seminomas e não-seminomas) e das não germinativas. Os seminomas podem ser o seminoma clássico ou seminoma espermatocítico. Os não-seminomas podem ser divididos em: carcinoma embrionário, tumor do saco vitelínico, coriocarcinoma e teratoma. Além disso, podem ser tumores mistos, onde temos mais de um tipo histológico num mesmo tumor. Os tumores de células não germinativas são: tumores de células de Leydig, tumores de células de Sertoli, tecomas, fibromas, gonadoblastomas ou indiferenciados. Os tumores de células germinativas são os mais comuns, sendo que em, aproximadamente, 2/3 dos casos este diagnóstico é feito na fase inicial do desenvolvimento tumoral. Esse fato faz com que as taxas de cura destes tumores sejam altas, além do que estas neoplasias são altamente sensíveis à quimioterapia e radioterapia.

Tumor de testículo Figura 9
Tumor de testículo O diagnóstico é feito geralmente através do exame físico, onde o próprio indivíduo percebe um nódulo ou área endurecida nos testículos ou o médico detecta durante um exame de rotina (figura 9). Estes tumores são costumeiramente assintomáticos, ou seja, não causam nenhuma queixa dos homens. Em alguns casos, a ultrassonografia dos testículos é que vai detectar alguma anormalidade. Existem alguns exames laboratoriais, chamados de marcadores tumorais, que podem auxiliar no diagnóstico e no prognóstico destes casos. São eles a alfafetoproteína, hCG e a DHL. Estes marcadores podem indicar a presença de um tumor de testículo, mas se os resultados forem normais, ainda assim não podemos excluir este diagnóstico, pois alguns deles não modificam os resultados destes exames.

Como a maioria dos casos é diagnosticado em estágios precoces, o tratamento cirúrgico geralmente é o passo inicial, exceto em casos avançados onde o diagnóstico será feito através da detecção de metástases e o tratamento inicial será com quimioterapia. O tratamento cirúrgico consiste na exploração cirúrgica do testículo com a suspeita de tumor, sendo feito um exame anatomopatológico (uma biópsia) durante o procedimento, onde se for confirmado o diagnóstico de câncer, o testículo deve ser removido. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico no testículo não é suficiente para o tratamento completo, podendo ser utilizado ainda quimioterapia, radioterapia ou outro procedimento cirúrgico.

Estes tumores, geralmente, necessitam de acompanhamento de um urologista assim como de um oncologista, pois o tratamento multidisciplinar é o que atinge as melhores taxas de cura.

Tumor da Glândula Suprarrenal

Tumor em glândula suprarrenal Figura 10
Tumor em glândula suprarrenal Devido ao aumento do uso de exames de imagens, o diagnóstico de lesões da glândula suprarrenal tem ficado mais frequente. Em torno de 0,35% das tomografias de abdômen e 1,5% das ressonâncias demonstram alguma lesão na suprarrenal (figura 10). Aproximadamente, 95% das lesões são benignas e não funcionantes, ou seja, não se disseminam, e também não produzem nenhuma substância, sendo o adenoma o achado mais comum. A tomografia computadorizada é o melhor exame para o diagnóstico destas lesões.

Além das características de imagem, existem testes sanguíneos e urinários para avaliar a produção ou não de algumas substâncias da glândula suprarrenal. Quando uma lesão é funcionante, ou seja, produz alguma substância, o tratamento cirúrgico está indicado. Quando não é funcionante, o tratamento vai depender do tamanho da lesão, sendo que maior ou igual a 4 cm, possui indicação cirúrgica, e menor que isso, somente observação. Nestes casos, o acompanhamento com endocrinologista é aconselhável. A glândula suprarrenal também pode ser local de metástases de diversos tipos de tumores malignos.

O tratamento cirúrgico depende do tamanho da lesão, se ela é funcionante ou não, e se tem suspeita de malignidade ou não. A remoção completa da glândula suprarrenal geralmente está indicada, sendo a via por laparoscopia ou robótica as mais preferidas.

Tumor de Pelve Renal e Ureter

Tumor de ureter Figura 11
Tumor de ureter Este tipo de tumor é mais raro, representando de 5 a 6% dos tumores do sistema urinário. Costumam aparecer em pessoas acima de 65 anos de idade, predominando no sexo masculino. O local mais comum (63%) de ocorrência desta neoplasia é no ureter distal, ou seja, próximo da bexiga (figura 11). Uma de suas principais características é a multifocalidade no momento do diagnóstico, podendo estar em qualquer outra porção do trato urinário simultaneamente, além de poder desenvolver, futuramente, um novo tumor em qualquer outro segmento, sendo a bexiga o local mais comum, ocorrendo em 15 a 50% dos casos.

Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento deste tumor são os produtos químicos eliminados pela urina. Os mais comuns são: tabagismo (cigarro), trabalhadores da indústria química, petroquímica e de plástico, exposição ao carvão vegetal e corantes, assim como contato com asfalto e piche.

O quadro clínico é variável, sendo a presença de hematúria (sangue na urina) o sinal mais frequente, ocorrendo em 60 a 90% dos casos. A dor lombar, nas costas, é o segundo achado mais comum, estando presente em 25 a 30% das vezes, principalmente devido à obstrução do fluxo urinário do ureter comprometido. O diagnóstico pode ser feito através de diversos exames, mas os melhores são a tomografia computadorizada, ou, melhor ainda, a ressonância nuclear magnética. No entanto, os exames de urina e qualquer outro exame de imagem já podem suspeitar deste tipo de tumor.

O tratamento padrão é a nefroureterectomia radical, isto é, a retirada completa do rim e do ureter do lado onde encontra-se o tumor, incluindo a porção da bexiga onde este ureter insere-se. As exceções são: rim único, doença bilateral e importante déficit da função renal (insuficiência renal). Nestes casos, realizam-se técnicas minimamente invasivas que serão discutidas caso a caso.

Tumor de Pênis

O tumor de pênis é uma doença muito rara nos países desenvolvidos, no entanto no Brasil ainda tem ocorrido, sendo que a sua incidência pode chegar a 16% nas regiões Norte e Nordeste. Nas regiões Sul e Sudeste esta incidência é cinco vezes menor. A faixa etária mais atingida é entre 50 e 70 anos de idade. A etiologia deste tumor está intimamente ligada ao prepúcio (pele que recobre o pênis) exuberante e/ou fimose, associada com a má higiene. Desta forma, o resíduo, chamado esmegma, produzido pelo prepúcio fica em contato prolongado com o pênis, predispondo a formação do câncer. Algumas doenças no pênis também podem favorecer ao aparecimento deste tumor como a infecção pelo HPV (Papiloma Vírus Humano), doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat, condilomas gigantes, corno cutâneo e a balanite xerótica.

Lesões penianas Figura 12
Lesões penianas O diagnóstico de suspeição é feito pelo exame físico (figura 12) e o confirmatório através de uma biópsia. Nos estágios iniciais a chance de cura pode chegar aos 100%, no entanto em casos avançados a mortalidade atinge os 100% em 5 anos. Portanto, o diagnóstico precoce é a melhor chance e, para tal, os homens devem procurar atendimento por qualquer lesão peniana. Nos casos onde há a fimose, o diagnóstico pode ser atrasado em função do homem não visualizar uma lesão inicial. Geralmente estes tumores apresentam-se com linfonodos (ínguas) inguinais aumentados, podendo corresponder a processo inflamatório reacional, na maioria dos casos, ou processo neoplásico em consequência do tumor inicial, mas raramente.

Penectomia parcial no tratamento do tumor de pênis Figura 13
Penectomia parcial no tratamento do tumor de pênis O tratamento padrão é cirúrgico, través da penectomia parcial (figura 13), retirada somente da parte do pênis comprometida, ou a penectomia total, quando a lesão atinge a base do pênis. A radioterapia pode ser utilizada em casos especiais, porém o sucesso do tratamento é limitado.

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